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  • 不服申立てのススメ28 悪性新生物-9 公開審理 ダメな主張

    ※今更ですが今回は細かすぎるのでご注意

    ※しかも、これまでを振り返ってるだけです

    悪性新生物(ガン)障害年金2級該当の条件

    衰弱又は障害の為に

    日常生活に著しい制限を受けている事

    (一般状態区分の「エ」か「ウ」に該当している事)

    これが

     ①    ②     ③    ④

    ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

    ① 4日間の入院抗がん剤治療

    ② 治療後約2週間 もっとも症状が悪化する時期

    ③ 回復している時期 約2週間

    ④ 次の入院治療 4日間

    定期的な周期を繰り返している。

    この請求人の生活サイクルに当てはまるのか否か?

    公開審理での主張のポイントはそれが全てです。

     

    裁定請求時からの主張ポイントを振り返ると、

    まず障害又は衰弱については、

    衰弱の定義が体重減で判断されることは知っていたが、

    今回は抗がん剤のステロイドの影響で爆発的な食欲増があるため結果的に体重は変わらない

    という事実があったので、証明は困難と考えていた。

    障害については、これまでの血液検査の数値の中で、

    白血球と血小板の数値に減少が認められたので、

    血液の機能障害として主張。

    診断書の一般状態区分は「ウ」だったので、形上は

    「血液障害により日常生活に著しい制限を受けている」条件を整えることが出来ていた。

    しかしですが、

    1か月サイクルの③期間については、

    回復している時期ということで症状の悪化を主張するべき点がないように思っていたので、

    ③については特に主張していませんでした。

    ここがダメ

    日常生活に著しい制限っていうのは、

    生活サイクルのピンポイントで該当しているだけでは足りないのです。

    生活サイクルの全般にわたっていないと、衰弱にしろ障害にしろ一時的な症状と捉えらてしまいます。

    裁定請求の段階で自分が、「これではちょっと弱いかな?」と感じていたのはこれが理由です。(2023/6/26記事)

    そして、保険者が主張してきたのもココです。

    さらに血液障害についても、

    その障害があると、どういった制限に繋がるのか? という主張がぼやけています。

    ここもダメ

    易感染症と傷が治りにくいのは判るんだけど、

    副作用の症状の重さに比べてどうなんだろうか?

    なんとなく血液の認定基準に該当しそうな項目を抽出しただけのようなものでした。

     

    結果3級該当となり審査請求に進みますが、

    ここで自分は悪手を選びます。

    ②の時期の症状の悪化を強調して、一般状態区分が診断書では「ウ」だが

    実際はもっと「エ」に近い状態であることを、

    本人申立てではあるが詳細なタイムスケジュールを作成してもらい主張ポイントとしました。

    問題の③の時期についても認識は変わらず、

    ②の時期の余韻で回復しても「ウ」程度はあるんじゃないか、と考えていました。

    熱湯ではないが冷めてもまだ熱い、みたいな認識です。

    全然ダメ 見当はずれ

    結果的に棄却でしたが、これは当然に思います。

    そもそも②の時期は誰がどう見ても日常生活に著しい制限を受けているのは疑いようがないのですから。

    保険者意見でも、③から④にいけるぐらいなら衰弱とは言えないとありました。

    結果的にはコレが転機になった 

    しかし、

    その保険者にも認識の誤りがあると思います。

    繰り返しますが、

    悪性新生物(ガン)障害年金2級該当の条件

    衰弱又は障害の為に

    日常生活に著しい制限を受けている事

    (一般状態区分の「エ」か「ウ」に該当している事)

    まず衰弱と障害についてですが、

    認定基準の認定要領に

    衰弱と機能障害を区別して考えることが不自然

    と記載されているからだと思いますけど、

    衰弱と障害を完全にイコールの関係で認識しています。

    このへんがマニュアル人間の地頭の悪さ

    衰弱と言えなければ当然に機能障害もない・・・と

    さらに

    衰弱を体重減でしか判定していない。(2023/6/23)

    だから血液の機能障害も血清総蛋白や血清アルブミンといった、栄養状態つまり体重維持と連動する検査結果

    だけ重視するような認定方法に偏っている。

    この偏った認定方法から、

    化学療法可能な状態ならば衰弱とは言えない

    衰弱がなければ当然障害もない

    衰弱も障害もなければ

    それは単なる全身倦怠としか言えず

    日常生活に著しい制限を受ける事は無い。

    この結論に結びついているのです。

     

    悪性新生物の認定基準って2ページしかないんです。

    心疾患なんかと比べると全然少ない。

    その少ないページの少ない内容でしか判定していない。

    これは認定基準や診断書様式の変更といった根本的な変革が求められます。

    だから不服申立ては必要なんですよ。

    その場面で認定基準や保険者の認識の間違い、

    こちらの主張の正当性を審査会や参与に聞いてもらい、記録にも残す。

    この積み重ねこそが大事なんです。

     

    自分の主張、保険者の主張、

    お互いにダメなところが存在しています。

    公開審理では自分のダメなところを改善し臨み、

    相手のダメなところを指摘する。

    ただそれだけです。

     

    次回 詰むや詰まざるや

     

    続く

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

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